Trouble Alimentaire Pédiatrique – Définition consensuelle et cadre conceptuel

L’alimentation est un processus complexe qui requiert la collaboration de plusieurs professionnels (médecins, nutritionnistes, psychologues, orthophonistes). L’absence de définition commune de ce qu’est le Trouble Alimentaire Pédiatrique (TAP) entrave le bon déroulé des soins qui se devraient d’être pluridisciplinaires. Chaque professionnel propose sa propre approche et ces paradigmes de soins unilatéraux ne rendent pas compte de la complexité des troubles. L’article vise alors à définir de manière consensuelle et multidisciplinaire le Trouble Alimentaire pédiatrique, un terme unificateur qui intègre les dimensions médicale, nutritionnelle, et psychosociale des compétences alimentaires.

Publication d’origine : Goday, P. et al. (2019) Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. Vol. 68(1) 124-129.

D’où vient cet article ?

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Contexte de l’article

Aujourd’hui, plusieurs définitions différentes sont proposées concernant le Trouble Alimentaire Pédiatrique (TAP), émanant de sources multiples.

L’ASHA (American Speech Language Hearing Association) définit la “dysphagie pédiatrique” comme une altération des fonctions orales, pharyngées et/ou oesophagiennes.

Quant au DSM-5, il appuie le diagnostic sur un évitement ou une restriction intégrant des complications nutritionnelles significatives (carences alimentaires). Le trouble ne doit pas être expliqué par une affection médicale concomitante qui peut être associée.

Dans la CIM-10, l’absence de maladie organique est indiquée pour poser le diagnostic de TAP mais les cotations proposées sont également insuffisantes pour rendre compte de la complexité du trouble.

En appui sur les données de la CIF (Classification Internationale des Maladies), les auteurs proposent une nouvelle définition de ce trouble qu’ils appellent « Trouble alimentaire pédiatrique ». Cette définition met l’accent sur une compréhension holistique du TAP avec la prise en compte de l’impact physiologique mais aussi fonctionnel du trouble (carences alimentaires, limitation de la vie sociale, vulnérabilité émotionnelle). La définition proposée repose sur une combinaison d’informations émanant à la fois de données scientifiques, lorsqu’elles sont disponibles, mais également d’avis d’expert.

Le diagnostic de TAP repose sur l’identification d’une altération de la prise alimentaire orale qui n’est pas adaptée à l’âge chronologique de l’enfant. Elle peut être qualifié de chronique, lorsque les troubles durent depuis plus de 3 mois, ou aiguë, en cas de durée inférieure à 3 mois. Cette altération perturbe la capacité à consommer suffisamment d’aliments et de liquides pour répondre aux besoins nutritionnels et d’hydratation et a des conséquences fonctionnelles, sur les agissements psycho-sociaux notamment (fréquentation de la cantine scolaire par exemple).

Une distinction est faire entre les troubles alimentaires et les troubles du comportement alimentaire, ces derniers induisant un trouble de l’image corporelle.

Définition des Troubles Alimentaires Pédiatriques :

Quatre domaines sont importants dans les TAP et sous-tendent leur identification. Il s’agit des domaines médicaux, nutritionnels, des compétences en matière d’alimentation et des aspects psycho-sociaux.

En raison de l’interaction entre ces domaines, une déficience de l’un d’eux peut entraîner un dysfonctionnement dans un ou plusieurs des autres domaines.

Facteurs médicaux

Des pathologies gastro-intestinales, cardio-respiratoires et neurologiques peuvent être associées au TAP. Il peut s’agir de dysfonctionnements d’ordre mécanique (du tractus gastro-intestinal par exemple) ou d’une d’altération anatomique telle qu’une atrésie de l’œsophage. Les pathologies inflammatoires sont également concernées et à ce titre, les auteurs rappellent que, dans la littérature, le lien est incertain entre TAP et reflux gastro- oesophagien, alors que celui entre oeasophagite éosinophile et TAP est mieux documenté.

Des maladies des voies respiratoires et des poumons, maladies « aérodigestives », peuvent également entraîner des TAP. Ainsi, la présence de tachypnée chronique (manque de coordination succion-déglutition) induit une respiration difficile impactant la prise alimentaire. Cela peut aussi être le cas des dyspnées ou des pneumonies chroniques.

Les pathologies cardiologiques congénitales du nourrisson peuvent retarder l’acquisition de compétences alimentaires de par les hospitalisations et les soins intensifs nécessaires au traitement. Les traitements invasifs de la sphère orale (intubation par exemple) sont également propices au développement de TAP.

Enfin, les enfants atteints de troubles neurologiques présentent un risque accru de TAP, notamment lorsqu’ils grandissent et que leurs besoins nutritionnels finissent par dépasser les capacités d’alimentation.

Par ailleurs, les troubles neuro-développementaux, et en particulier les troubles du spectre de l’autisme sont fréquemment associés aux TAP.

Facteurs nutritionnels

La qualité, la quantité ou la variété restreints d’éléments ingérés place les enfants ayant un TAP en situation de vulnérabilité. Les risques de malnutrition, surnutrition, carences en micronutriments, déshydratation, voire une toxicité alimentaire sont importants. Ces apports insuffisants pour répondre aux besoins nutritionnels des enfants peuvent avoir un impact négatif sur leur croissance, leur développement et leur santé en général.

La malnutrition touche ainsi 25 à 50% des enfants ayant un TAP et s’avère encore plus fréquente chez ceux qui ont une comorbidité associée (maladie chronique ou trouble du développement neurologique).

Contrairement aux idées reçues, un TAP pédiatrique peut également être à l’origine d’une obésité dans le cadre d’un apport énergétique excessif, lors de la consommation préférentielle de boissons sucrées par exemple.

Capacités d’alimentation

Une altération neuro-sensorielle peut entraîner une altération des capacités d’alimentation, par le biais de particularités sensori-motrices de la bouche et du pharynx. Elles peuvent limiter l’acceptation et la tolérance des liquides et des textures alimentaires prévues pour l’âge. La texture, l’apparence, la saveur, la température, la taille du bolus ou la viscosité sont autant de facteurs pouvant être concernés.

Cliniquement, il peut être observé tant une hypersensibilité (ou sur-réponse) caractérisée par des haut-le-cœur selon les textures et la taille du bolus, par une mastication excessive, une recherche de température modérée ou encore des saveurs fades.

A l’inverse, il peut être observé une hyposensibilité (ou sous-réponse) avec la recherche notamment de saveurs fortes et exagérées, une augmentation de la taille du bolus ou encore une absence de conscience des aliments dans la bouche entraînant une perte d’aliments au cours de la prise alimentaire.

Une altération neuro-musculaire, telle qu’une difficulté de coordination neuromusculaire (difficultés de déglutition, de manipulation des ustensiles) peut également engendrer un TAP.

Cette déficience de motricité, lorsqu’elle se situe au niveau oral, se caractérise par une ingestion inefficace du bolus, une alimentation désordonnée, une formation et propulsion lente du bolus et la présence de résidus après la déglutition.

L’évaluation des phases pharyngées nécessite une évaluation instrumentale spécialisée (vidéo fluoroscopie par exemple ou évaluation endoscopique).

Les troubles de la sensibilité pharyngée peuvent engendrer des troubles de la déglutition, remarquables par une déglutition bruyante, des déglutitions trop ou pas assez nombreuses par bolus, des vocalisations humides.

L’altération de la motricité pharyngée peut également induire des raclements de gorge, des écoulements pharyngo-nasaux, une congestion nasale chronique, une incapacité à éliminer les résidus ou encore une mauvaise protection des voies aériennes (fausses routes).

Des expériences orales altérées par des blessures physiques ou une expérience alimentaire défavorable peuvent entraîner une altération des capacités d’alimentation.

Il est possible que des expériences alimentaires antérieures aient été traumatisantes, dans le cadre d’une fausse-route par inhalation, d’un étouffement ou de vomissement par exemple.

Enfin, un TAP peut se manifester par une sélectivité en termes de textures notamment, un allongement excessif de la durée des repas (supérieur à 30 minutes) ou un besoin d’équipement particuliers (installation spécifique, ustensiles particuliers) ou de recours à des stratégies d’alimentation (écran vidéo) ou dans les cas les plus importants, par la nécessité de suppléments nutritionnels.

Facteurs psychosociaux

Des facteurs psychosociaux concernant l’enfant lui-même ou bien son environnement familial et développemental peuvent entraîner des TAP. Les auteurs ont répertorié quatre domaines qui interagissent le plus souvent entre eux pour conduire au TAP. Il s’agit des facteurs :

• développementaux : inadéquation entre les capacités alimentaires de l’enfant et les attentes des adultes qui vont pouvoir entraîner des expériences d’alimentation aversives par exemple.
• de santé mentale de l’enfant ou des adultes référents : des troubles de l’humeur ou une anxiété peuvent augmenter les taux de comportements alimentaires perturbateurs et les interactions à l’heure des repas. Ces facteurs agissent de façon bidirectionnelle entre l’enfant et le ou les adultes référents.
• sociaux : difficultés d’interactions familiales qui vont induire une gestion inappropriée du repas, méconnaissance par l’adulte référent des « normes » alimentaires et nutritionnelles engendrant des réactions et des attentes inappropriées.
• environnementaux : des horaires de prise alimentaire atypiques ou un accès à la nourriture restreint par exemple peuvent avoir un effet négatif sur l’alimentation. L’usage d’écrans au cours du repas ou le remplacement d’aliments refusés par des aliments appréciés peut entraîner un renforcement involontaire du comportement alimentaire inapproprié.

D’autres facteurs peuvent relever de situations anxiogènes ou aversives vécues par l’enfant.

Il pourra ainsi développer des stratégies pour éviter des situations aversives découlant d’un inconfort physique (olfactif par exemple) ou émotionnel lors de l’alimentation.

S’en suivent des comportements perturbateurs pouvant être actifs (repousser la nourriture, éviter les temps de repas) ou passif (refus de s’alimenter).

L’adoption de comportements de grignotage au cours de la journée provoque un faux sentiment de satiété et conduit souvent à une réduction de l’apport alimentaire.

En conclusion

Les critères diagnostiques proposés ici pour les troubles alimentaires pédiatriques vont au-delà des paradigmes unilatéraux en considérant le TAP comme une restriction de l’apport oral qui n’est pas adapté à l’âge et qui entraîne un dysfonctionnement dans au moins un des quatre domaines complémentaires que sont :

• les affections médicales : fonctions oro-myo-fonctionnelles, pathologies aéro-digestives, pathologies cardiaques congénitales, troubles du neurodéveloppement (et en particulier le trouble du spectre de l’autisme), facteurs iatrogènes (hospitalisation en soins intensifs avec procédures orales invasives telles qu’une intubation, aversions).
• les affections nutritionnelles : malnutrition, sur-nutrition, carences alimentaires
• les capacités d’alimentation : fonctionnement neuro-sensoriel, fonctionnement neuro-musculaire
• le domaine psychosocial : facteurs développementaux (propres à l’enfant ou en lien avec des attentes inappropriées des adultes référents), santé mentale, facteurs socio-familiaux ou environnementaux et logistiques

L’adoption de cette définition par l’ensemble des professionnels de santé permettra d’établir une terminologie et une acceptation commune qui pourrait avoir un impact à la fois sur la pratique mais aussi sur la prise en charge et la recherche.

Ces critères visent à définir une base commune pour que les enfants atteints de TAP reçoivent les meilleurs soins possibles avec une prise en charge globale de l’enfant et des familles.

Bien que tous les enfants ne présentent pas de trouble dans chacun de ces domaines, leur évaluation initiale est fortement recommandée afin que les préconisations spécifiques à chaque domaine puissent être proposées.

Malgré le besoin indiscutable d’une prise en charge pluridisciplinaire, de nombreux patients ne peuvent bénéficier d’un tel accès aux soins.

En favorisant l’utilisation d’un concept et d’une terminologie interdisciplinaire, complète et cohérente, englobant à la fois les troubles physiologiques et fonctionnels, cette définition vise à faciliter la collaboration interdisciplinaire, à promouvoir les programmes éducatifs et de formation mais également à obtenir des données de la recherche de qualité supérieure.

La recherche de sous-types diagnostiques à partir de ces données aura des implications plus spécifiques pour le traitement et le pronostic.

Enfin, le partage d’un concept commun permettra aux décideurs politique une meilleure compréhension du trouble, avec en point de mire une prise en charge et une orientation plus adaptées des patients et l’accès au remboursement des soins. Les services de préventions pourront également être engagés pour une intervention la plus précoce possible.

Ce que j’en retiens pour ma pratique :

• Lorsque je reçois un patient chez qui l’on suspecte un trouble alimentaire pédiatrique, je considère sa situation clinique d’un point de vue global.
• J’ai en tête les quatre domaines qui peuvent être impactés chez mon patient, à savoir les domaines médicaux, nutritionnels, neurosensoriels et neuromusculaires, psycho-sociaux. Je m’autorise à réorienter le patient vers les professionnels compétents pour évaluer finement chacun de ces domaines si nécessaire.
• Dans le mesure du possible, je propose une prise en charge pluridisciplinaire à mon patient pour une meilleure qualité de soins et une meilleure efficacité.

Cliquez sur l’image ci-dessous pour télécharger le sketchnote proposé par Aurélie Pellaton :