EBP, et si nous en parlions !

Depuis plusieurs années maintenant, l’EBP revient dans la plupart de nos discussions orthophoniques, générant engouement, questionnement, défiance parfois. Souvent, sans le savoir, nous « faisons » de l’EBP, mais nous n’avons juste pas apposé cette étiquette sur notre façon de fonctionner. Avec la démocratisation de cette pratique, ce sigle donne lieu à une sorte de dichotomie dans la profession entre “ceux qui pratiquent l’EBP” et “ceux qui ne la pratiquent pas”, et cet acronyme est devenu pour certain une source d’anxiété voire de culpabilité. Si des grands principes régissent cette façon de fonctionner et de réfléchir, comprenant des étapes, des procédures, comme toute « méthode » : il faut d’abord s’approprier les concepts, rester souple et bienveillant face à sa pratique et fonctionner pas à pas. Si l’on prend un peu de recul ce n’est ni plus ni moins qu’une méthodologie de réflexion nous permettant de formaliser notre pratique, et qui est donc accessible à tous. L’EBP s’inscrit réellement dans une démarche de développement professionnel.

D’où vient cet article ?

Cet article provient de la Happyneuron Academy, un espace personnalisé de Ressources, de Formations et de Partage d’expérience dédié aux orthophonistes !

L’EBP c’est quoi ?

L’EBP ou Evidence Based Practice (entendez par là : pratique basée sur la preuve) est dérivée de l’EBM : Evidence Based Medicine décrite par Sackett dès les années 90.

Elle est définie comme :

« L’utilisation consciencieuse et judicieuse des meilleures données actuelles de la recherche clinique dans la prise en charge personnalisée de chaque patient.  »Aspects éthiques de la médecine factuelle (ebm), Philippe Bizouarn, Dans Traité de bioéthique (2010), pages 728 à 741

Depuis des années, elle est utilisée par d’autres professionnels de santé médicaux ou paramédicaux dans l’idée d’intégrer une démarche d’évaluation des pratiques professionnelles dans leur clinique. Elle est devenue obligatoire depuis 2017, lorsque l’HAS, afin de pallier le décalage important entre les connaissances scientifiques et les pratiques (et dans un objectif d’amélioration des soins), a exigé la mise en place de méthodologies spécifiques. En 2005 déjà, l’ASHA (American Speech-Language-Hearing Association), la principale association professionnelle américaine en orthophonie, avait recommandé d’intégrer les principes de la pratique fondée sur des preuves dans les décisions cliniques.

En tant que cliniciens, nous sommes régulièrement confrontés au doute et à des incertitudes sur les choix que nous opérons pour nos patients. L’usage de l’EBP a pour objectif de diminuer cette incertitude. Outre le côté rassurant de savoir que ce que l’on fait est “validé”, l’EBP permet de justifier du bien fondé d’une remédiation orthophonique, de son efficacité, de la solidité de ses assises, et en écho de valoriser l’orthophonie et l’importance du remboursement des soins (puisque la seule expertise du clinicien ne semble plus entièrement suffisante).

Chaque clinicien, vous comme moi, est soucieux d’offrir à ses patients la meilleure prise en charge possible, de pouvoir mesurer les progrès réalisés, tout en tenant compte des spécificités de chacun de nos patients et de leurs préférences. C’est exactement ce que propose l’EBP en s’appuyant sur 4 piliers qui sont d’importance égale :

• le pilier recherche / preuves externes (les données scientifiques lues et critiquées sur lesquelles s’appuyer, issues de synthèses ou de guides de bonne pratique),
• le pilier expertise / preuves internes (les compétences et les savoirs du clinicien, ce qui est différent de la simple expérience professionnelle),
• le pilier patient / préférences du patient (inclure le patient dans les décisions, l’informer de façon correcte et complète, prendre en compte ses préférences et ses caractéristiques individuelles),
• le pilier Contexte, (le cadre législatif et administratif qui influencera évidemment nos choix thérapeutiques).

C’est le point de rencontre entre ces quatre items qui aboutit à la prise de décision clinique.

Cette prise de décision, à travers le prisme de l’EBP, se fait en 5 étapes :

1- Formuler une problématique claire et précise au travers de la fameuse question PICO (P : Patient/Problème, I : Intervention, C : Contrôle/Comparaison, O : Objectifs).

2- Interroger les données scientifiques récentes et pertinentes en lien avec la problématique formulée.

3- Effectuer une évaluation critique des données extraites de la littérature (fiabilité, analyse statistique, application possible sur le terrain…) en les confrontant avec son expérience clinique.

4- Effectuer une synthèse de ces données afin d’établir un projet thérapeutique.

5- Vérifier l’efficacité du projet de soins mis en place (ajouté par Strass et al, 2011) par le biais de lignes de bases, par exemple.

Euh…et en vrai ça donne quoi ?

Sur le papier, ce sont de beaux mots et tout a l’air facile, mais en pratique, il n’est pas évident de savoir par où commencer.

Reprenons chacun des 4 piliers :

1/ Commençons par les preuves internes :

Ce n’est ni plus ni moins que votre expertise en tant qu’orthophoniste et donc les connaissances issues de votre formation initiale, de vos formations continues, de vos lectures, de vos prises en charge antérieures. L’EBP n’est pas uniquement une démarche basée sur des preuves issues de la recherche, et c’est d’ailleurs une erreur de concevoir l’EBP comme une pratique niant l’expertise du clinicien ou mettant à mal son intuition clinique ou sa réflexion. Elle remet justement le clinicien à sa juste place d’expert (mais non surplombant) en alliant sa réflexion et son expertise aux données scientifiques et à son patient. Il faut l’envisager comme un pont entre cliniciens et chercheurs, comme un chemin pour que le clinicien deviennent à son tour un générateur de preuves. Cette expertise est à différencier de l’expérience professionnelle, bien heureusement pour les jeunes diplômés (qui sont d’ailleurs bien mieux formés que moi à l’EBP !).

→ Quels défis sont à relever ?

• Il faut d’abord reconnaître que l’on est expert et cela n’est pas toujours chose aisée : cela implique de revendiquer un savoir, et une certaine confiance en ses capacités et à ce titre, chaque clinicien a sa propre histoire et sa propre disposition au changement.
• Ensuite, il est nécessaire d’accepter de remettre en question ses croyances, ses pratiques et d’être conscient de ses nombreux biais cognitifs et de les contrôler. Ce processus est insécurisant : il déconstruit certaines routines qui rendent le quotidien clinique confortable, il interroge des pratiques mises en place depuis plusieurs années, il invite à confirmer mais également infirmer des hypothèses, à devoir en formuler de nouvelles, à tester et donc, possiblement à se tromper. Toutefois, il ne faut pas le voir comme un échec de nos remédiations passées, mais plutôt comme un outil pour améliorer nos pratiques, pour parvenir à faire des choix cliniques éclairés et in fine comme un gage de qualité pour la pratique.

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La structure très progressive du parcours de formation EBP Airlines m’a permis de m’initier à une vraie rigueur méthodologique qui me faisait défaut. Chaque apport théorique et chaque étape de l’EBP est illustré par le cas clinique du patient “fil rouge” qui m’a permis de m’essayer à la démarche. Les données scientifiques présentées m’ont, d’une part, rassurée sur mes connaissances initiales et d’autre part, m’ont permis d’approfondir ce que je maitrisais déjà et renforcer ainsi mon expertise clinique. La progression prévue dans les modules a concrétisé la nécessité de formaliser ma pratique pour asseoir ma posture d’experte (que j’attribuais plus souvent aux formateurs enseignants chercheurs). J’ai pu redonner une juste valeur à ma capacité à faire émerger une plainte, à mener une évaluation de façon cohérente, recueillir des données qualitatives et quantitatives, les croiser ensemble et faire les liens entre manifestations de surface et données anatomo-cliniques pour argumenter les décisions. J’ai fini les 4 premiers modules avec l’envie de pouvoir rapidement mettre tout cela en pratique et réorganiser ma façon de faire pour aller vers une démarche plus méthodologique, complète et éclairée.

2/ Les preuves externes :

C’est sans doute le pilier freinant les plus récalcitrants à l’application de cette méthodologie .

L’objectif est de collecter dans la littérature scientifique les données les plus solides pour acter que tel traitement est efficace pour tel profil de patient. Il impose de sortir d’une vision empirique du soin (je le fais parce que j’ai vu/entendu des collègues le faire) pour aller vers une pratique plus éclairée (je le fais parce qu’une analyse méthodologique robuste et reproductible a démontré que telle pratique était efficace). Mais il est vrai que ce n’est pas une mince affaire.

→ Quels défis seront à relever ?

> Savoir vers quels types d’articles se tourner :

Les données cliniques externes foisonnent, et il n’est pas toujours facile de s’y retrouver et de juger de la réelle solidité des données obtenues. Il est possible de se référer à la classique pyramide des niveaux de preuve pour situer la robustesse des informations (pour les plus férus qui voudraient tout comprendre, je vous renvoie vers ce document de l’HAS). On considère que les synthèses cliniques (méta-analyses et revues systématiques) et les guides de pratique clinique (guide-lines) bénéficient du plus haut niveau de preuve car elles font la synthèse de diverses recherches scientifiques qui ont été décortiquées et analysées. Viennent ensuite les études expérimentales (randomisées ou non).

> Savoir comment trouver ces articles :

Il est vrai que l’accès aux données scientifiques n’est pas toujours facile : il faut savoir où chercher et comment chercher.

Vous pourrez trouver dans cet article de Christelle Maillart et Nancy Durieux, en libre accès des précisions quant à la méthodologie de recherche d’articles scientifiques mais surtout une mine d’informations pour vous initier à l’EBP.

Si vous souhaitez chercher et lire des articles vous pouvez consulter les bases de données bibliographiques comme PubMed, PsyCinfo, la base de données ResearchGate, Google scholar.

Sauf que, comme 99% des orthophonistes en France, vous manquez de temps pour cela ! Plusieurs solutions sont alors possibles pour accéder à ces données.

Consulter des guides pratiques (guide-lines)et recommandations de bonne pratique (qui représentent déjà des synthèses des données probantes et qui ont fait consensus) : le site de l’Asha et ces études ordonnées par thématique, (https://www2.asha.org/evidence-maps/ , le site de la HAS (Haute autorié de Santé : https://www.has-sante.fr/), l’argumentaire scentifique des recommandations de bonne pratique pour les troubles du langage écrit

Le site Orbi, qui recense de nombreux articles édités par les chercheurs de l’Université de Liège et qui sont d’accès gratuit et en français (https://orbi.uliege.be/)

Les blogs d’orthophonistes ou de formateurs ( https://cuitdanslebec.wordpress.com/)

Vous inscrire aux newsletters de sites qui sont des mines d’information : SpeechBite (https://speechbite.com/), Frontiers in Neurosciences (https://www.frontiersin.org/)

Vous abonner à des revues spécialisés (ANAE, Rééducation orthophonique, Revue de Neuropsychologie…)

Croire au pouvoir de la communauté : nous sommes des milliers d’orthophonistes à rencontrer les mêmes problématiques. Ne pas hésiter à demander un article à un collègue (par leur mode d’exercice certains ont accès à des bases de données que vous n’avez pas), à partager une synthèse, à demander des articles aux formateurs, à écrire directement aux chercheurs (les mails sont souvent renseignés dans l’article et même dans un anglais approximatif, je vous jure que ça marche !).

Mais surtout : continuez à vous former ! Choisissez des formations qui proposent une bibliographie étoffée, un étayage scientifique aux contenus présentés et vous serez alors assurés que le/la formateur/trice a lu, synthétisé, appliqué pour vous des protocoles qu’il/elle pourra vous partager. Les congrès ou colloques sont également très riches !

> Rester patient et bienveillant avec soi-même :

Je ne vous dis pas que vous lirez votre première méta-analyse facilement avant de dormir, maîtrisant parfaitement les notions méthodologiques et statistiques dans un anglais qui vous paraîtra limpide. Mais commencez par des articles en français (pas forcément des méta-analyses), puis des articles en anglais (sur une étude de cas) et progressez ensuite vers des choses plus complexes. Je n’ai pas hésité à solliciter des collègues plus doués que moi en statistiques pour m’expliquer ce qu’était une valeur pondérée, un double aveuge, une attrition, et pour m’aider à traduire certains passages. Commencez avec un patient, voire deux, sur un domaine précis.

Gardez en tête que votre intuition clinique est fiable, juste et puissante et qu’elle n’empêche pas de tenter des choses, que l’on a le droit à l’erreur (tant que l’on peut réajuster nos soins), d’autant que la science a également ses failles et ses biais. Se souvenir que les protocoles de recherche sont rarement représentatifs de la population générale et spécifiquement celle de nos cabinets et que ces protocoles peuvent et doivent être adaptés à notre réalité clinique. Ils peuvent être une source d’inspiration pour tenter des choses dans nos cabinets avec méthodologie (en étant conscient des ingrédients actifs de l’intervention pour tenter de reproduire les conditions du protocole) et valider l’efficacité de nos propres protocoles car notre pratique quotidienne est riche, même si elle n’est pas directement sortie d’un laboratoire (on entre dans le domaine de la PBE : Preuves fondées sur la pratique).

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Les premiers modules, qui présentent la démarche EBP, mais également notre patient “fil rouge”, m’ont fait prendre conscience que cette démarche méthodologique s’installe dès les premiers échanges et dès le bilan initial. Ce premier recueil de données nous permet déjà de croiser des informations et ébaucher nos premières hypothèses diagnostiques. L’apport des données scientifiques est progressif tout au long des modules de sorte à pouvoir intégrer à son rythme les informations. Les modules 7 et 8 du parcours m’ont apporté de réelles connaissances sur les modèles lexicaux et syntaxiques, j’ai mieux perçu l’importance de les maîtriser et leur intérêt. La mise en pratique immédiate avec la vignette clinique est un vrai plus pour faire le lien entre données scientifiques et applications cliniques et entre manifestations de surface et déficits cognitifs sous-jacents. J’ai compris que le pilier “recherche”, ne signifiait pas d’avoir dévoré et synthétisé toutes les méta-analyses du domaine ! Cette “première expérience” de la démarche EBP est ici guidée et facilitée et elle m’a semblé transposable à mes propres patients.

3/ Le pilier Patient ou Préférences du patient :

Au cœur de la démarche c’est également ce qui nous rappelle que nous sommes dans le domaine du Soin ! Vous n’avez pas besoin de l’EBP pour être à l’écoute de vos patients, mais son application m’a poussée à approfondir mon anamnèse avec des questions focalisées sur le ressenti du patient, ses attentes et à discuter avec lui du cadre de mon intervention et de NOS objectifs, ce que je ne faisais pas assez.

A l’inverse d’un traitement médicamenteux qui dépend de l’administration d’une molécule, notre soin dépend uniquement du thérapeute, sa formation, ses lectures, ses choix et son patient avec toutes ses particularités. La démarche EBP impose de prendre en compte les spécificités de notre patient car ces éléments sont des ingrédients qui vont influencer l’efficacité de notre remédiation et qui constituent notre “tableau clinique” : les comorbidités associées, les facteurs étiologiques, socio-économiques, culturels, la qualité de vie et son contexte environnemental, sa propension au stress et son état mental global, sa motivation vis à vis des soins, sa disposition au changement, ses forces et ses faiblesses.

L’idée est que le soignant ne se pose pas en surplomb mais comme un co-équipier du patient : le soignant partage son expertise en expliquant le trouble et en répondant autant que possible aux questions du patient. Il lui expose son projet de soin (incluant différentes options si plusieurs sont possibles), en exposant les avantages et inconvénients de chaque option. En amont, le recueil de la plainte et des objectifs du patient sont des éléments indispensables pour permettre un véritable partenariat avec le patient.

→ Quels défis seront à relever ?

Parvenir à expliquer le trouble de façon simple au patient pour le rendre expert lui-même. Beaucoup de sites et de vidéos existent aujourd’hui pour expliquer les troubles les plus fréquents.

Répondre aux questions, même si cela implique de répéter plusieurs fois ou admettre que l’on n’a pas la réponse (ça arrive aussi !)

Ne pas faire des choix à la place de son patient pensant que c’est mieux pour lui (ex : ne pas porter à la connaissance d’un patient l’existence d’un outil technologique en raison de ses difficultés financières). En résumé : avoir confiance en la force de décision de nos patients.

Donner un cadre à nos interventions en exposant dès le départ : la durée de nos séances, la fréquence, les entraînements à la maison, l’implication nécessaire, sa disponibilité, les objectifs à court/moyen/longs termes. Ces objectifs auront été définis de concert avec notre patient en fonction de ce qui impacte le plus son quotidien (on en revient à l’importance du recueil de la plainte et du vécu du trouble). Les objectifs doivent être réalistes, spécifiques et atteignables.

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Le pilier “Patient” est détaillé tout au long du parcours : de l’anamnèse au traitement des données post-évaluation et à la validation de l’hypothèse diagnostique. Les spécificités et préférences du patient jouent un rôle en amont du projet de soin. En combinant l’apport des connaissances théoriques et scientifiques apportées par les précédents modules avec les données du patient “fil rouge” qui sont distillées progressivement, j’ai vraiment pu m’exercer à engager un raisonnement clinique éclairé. L’analyse du type d’erreurs réalisées, la manifestation du trouble et son retentissement dans le quotidien, sa conscience du trouble vont me permettre d’argumenter le choix des épreuves de bilan mais vont également orienter l’interprétation des données obtenues. Je me doutais que ma façon de procéder intégrait déjà des ingrédients propres à l’EBP mais je n’avais pas suffisamment formalisé ma pratique et j’ai pris conscience que mes anamnèses manquaient simplement de rigueur méthodologique. De même, standardisation des épreuves ne rime pas forcément avec rigidité et le module 12 m’a fait comprendre qu’on devait prendre en compte les spécificités de son patient dès le bilan en adaptant la passation des épreuves à son profil. Cette souplesse est légitime à partir du moment où ces adaptations sont conscientes, précisées dans nos comptes-rendus et pertinentes le recueil et l’interprétation des données.

4/ Le pilier Contexte :

Ce sont tous les éléments administratifs, gouvernementaux et législatifs et globalement les éléments bio-psycho-sociaux en lien avec notre exercice et notre patient et sur lesquels nous ne pouvons pas vraiment agir mais qui vont impacter notre raisonnement clinique. Notre pays d’exercice, le remboursement ou non des soins, le mode d’exercice (libéral, institution, hôpital…) vont influencer la possibilité ou non de mettre en place une prise en charge intensive mais également la durée de notre prise en charge par exemple.

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Les modules 2 et 10, m’ont éclairée sur les concepts regroupés sous le terme de “contexte”, même si ce pilier a plus de poids dans la formalisation du projet thérapeutique que dans l’évaluation, même si au sein de ce pilier sont intégrées l’appréciation du retentissement du trouble dans la vie quotidienne ainsi que l’identification des éventuels mécanismes de compensation. Dans le module 2, j’ai compris que le contexte professionnel, à savoir la disponibilité de l’orthophoniste et du patient, ainsi que les possibilités d’organisation des soins étaient des ingrédients importants à considérer mais sur lesquels on ne pouvait pas toujours agir ! Il n’est pas possible d’agir sur tous les paramètres et parfois il n’est pas possible de réunir tous les ingrédients nécessaires à un soin optimal en termes de dosage, de fréquence, d’intensité… A partir du moment où les informations sont communiquées et que les décisions sont partagées, l’alliance thérapeutique est déjà là !

Cet article a pour objectif de rappeler ce qu’est l’EBP mais également de rappeler que cette démarche est à la portée de tous. La démarche scientifique amène à mieux comprendre la réalité mais nul besoin d’être un chercheur expert pour amener rigueur et méthodologie dans nos prises en soin. L’EBP n’est pas dénuée d’imperfections, bien au contraire, et je ne dis pas que se lancer n’est pas un peu vertigineux et chronophage mais c’est un outil plus qu’intéressant, voire nécessaire (sans en faire un dogme), pour aider toute prise de décision clinique dans l’optique d’une amélioration des soins. Elle ne viendra jamais remplacer le sens clinique et l’expertise du thérapeute mais elle vient les sublimer.

Sources :

Sackett, D., Evidence-Based Medicine, Whats it is and what it isn’t, 1996, in BMJ ; 312 : 71-72