Intensité du traitement dans le Trouble Développemental du Langage, une revue systématique

Voici un résumé de l’article original « Treatment intensity for developmental language disorder : A systematic review », de hugo Segura-Pujol et César Briones-Rojas, publié en 2021 dans « International journal of Speech-Language Pathology ».

Publication d’origine : Hugo Segura-Pujol & César Briones-Rojas (2021) : Treatment intensity for developmental language disorder: A systematic review, International Journal of Speech-Language Pathology, DOI : 10.1080/17549507.2020.1856412

D’où vient cet article ?

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Depuis 2017, l’appellation Trouble Développement du Langage (TDL) est celle qui fait foi (Bishop, 2017). Ce trouble affecte 7.4% de la population et présente de multiples facettes puisque sa conceptualisation recouvre autant les aspects communicatifs verbaux que non-verbaux. On peut donc retrouver une atteinte du vocabulaire, de la phonologie, de la morphosyntaxe et de la pragmatique. Cette revue de la littérature utilise le terme TDL (DLD en anglais) bien qu’elle s’intéresse à des articles dans lesquels l’ancienne étiquette de TSL(SLI en anglais) était en vigueur.

L’objectif de l’intervention orthophonique est d’atténuer les difficultés présentes dans la vie quotidienne, sociale et la scolarité, en ayant identifié les principaux ingrédients actifs permettant que cette intervention soit efficace. La problématique de l’intensité de la remédiation, entendue comme la fréquence et durée des séances ainsi que la durée totale de l’intervention, serait une partie de la réponse apportée aux défis que représente l’intervention langagière pour ce type de trouble d’autant que l’ASHA (2016) préconise de contrôler la fréquence et la durée de l’intervention afin d’en accroître l’efficacité en raison de l’origine multifactorielle du trouble. Plusieurs études ont été menées à ce sujet mais ont montré des incohérences dans les effets de l’intensité du traitement.

L’objectif de la présente étude est donc d’estimer les preuves disponibles concernant l’intensité du traitement dans le cadre du TDL. Trois questions sont posées :

1/ Quelle est la qualité des recherches actuelles menées autour de la problématique de l’intensité du traitement dans le cadre d’un TDL ?

2/ Quelles preuves et quels niveaux de preuves sont ressortis de ces recherches ?

3/ Comment la recherche actuelle sur l’intensité du traitement chez les enfants atteints de TDL est-elle liée aux différents domaines et aspects du langage ?

Méthodologie :

Les recherches dans les bases de données ont été effectuées indépendamment par les auteurs (sans désaccords entre les évaluateurs).

Les études ont été sélectionnées selon un schéma de procédure précis respectant des normes spécifiques décrites dans l’article source.

Inclusion :

• Recherche dans les bases de données disponibles au laboratoire, avec des mots clés spécifiques définis au préalable
• Articles originaux publiés entre 2009 et 2019
• Ciblant les enfants âgées de 3 à 7 ans
• Présence d’au moins un aspect de l’intensité considéré dans l’étude

→ 34 articles dont seulement 11 ont été retenus pour leur rigueur méthodologique.

Qualité de la recherche :

Utilisation de l’outil CATE (Critical Appraisal of treatment Evidence) permettant :

• une évaluation objective, systématique, structurelle des preuves scientifiques externes
• un classement des aspects de validité et d’importance des preuves (3 niveaux : convaincant, suggestif, équivoque).

Niveau de preuve :

• Usage du système de classification proposé par l’ASHA :

1/méta-analyse et essais cliniques randomisés,

2/ études contrôlées non aléatoires et études quasi-expérimentales bien conçues,

3/études corrélationnelles ou des études de cas bien conçues et non expérimentales,

4/ rapports de comités d’experts, consensus issus de conférences ou expérience clinique d’autorités respectées.

-Usage de l’ampleur de l’effet pour estimer l’importance clinique de chaque étude (est-ce que la manipulation d’un des aspects de l’intensité du traitement a permis l’obtention de meilleurs résultats ?).

Résultats :

• Toutes les études ont rapporté le détail de l’intervention et de l’adhésion des participants, gage de qualité.
• En ce qui concerne les effets de l’intensité du traitement, les articles inclus ont rapporté des effets sur la morphologie, la grammaire et le vocabulaire. Ces trois aspects de la langue ont été pris en compte pour répondre à la question de recherche n°3.

→Études centrées sur la morphologie

Elles s’intéressent particulièrement à la morphologie verbale, particulièrement problématique dans le cadre des TDL.

1/ Etude de Plante et al. (2014) :

Echantillon : 18 enfants d’âge préscolaire (âge moyen 61 mois).

Cibles : morphèmes tendus : auxiliaire “être” et pronoms personnels.

Conditions proposées : 2 conditions – écoute de 12 (faible variabilité) ou 24 (forte variabilité) verbes uniques avec des tâches de remaniement pendant 6 semaines.

Résultats : les enfants du groupe à faible variabilité n’ont pas montré de changements significatifs mais ceux du groupe à forte variabilité ont présenté des changements importants. Les limites de l’étude ne sont pas mentionnées par les auteurs et la variabilité de la réponse au traitement a été déclarée importante (taille d’échantillon limitée).

2/ Meyers-Denman et Plante (2016) :

Echantillon : 16 enfants âgés de 4 à 5 ans.

Cible : tâche de remaniement conversationnel axé sur les pronoms et morphèmes verbaux.

Conditions : un groupe (condition condensée) avec une séance quotidienne de 30 minutes pendant 5 semaines, un second groupe (condition espacée) avec 3 séances de 10 minutes pendant 4 heures.

Résultats : Les tailles d’effet de montrent pas de différence significative entre les deux conditions. Les auteurs n’explicitent pas les limites de l’étude mais soulignent la difficulté à transférer ces conditions expérimentales dans un contexte écologique.

3/ Plante, Mettler, Tucci et Vance (2019) :

Echantillon : réplique de la manipulation de refonte conversationnelle sur d’autres cibles, soit un échantillon de 20 enfants répartis aléatoirement en 2 groupes.

Cibles : genre, nombre et morphèmes tendus.

Conditions : un groupe avec des séances de 30 minutes, un second avec des séances de 15 minutes.

Résultats : pas de différences significatives entre les deux groupes. De nouveau, les limites de l’étude de sont pas mentionnées et les auteurs réitèrent le besoin d’analyser plus en profondeur les facteurs individuels influençant la réponse au traitement.

→Étude centrée sur la grammaire

1/ Smith-Lock et al. (2013) :

Echantillon : 31 enfants d’environ 5 ans avec diagnostic avéré de TDL,

Cible : programme ciblant les morphèmes possessifs, les temps des verbes et les pronoms personnels.

Condition : un groupe avec traitement quotidien, un groupe avec traitement hebdomadaire.

Résultats : le groupe avec un traitement hebdomadaire présentent des effets significatifs pour 46% des participants contre 17% pour l’autre groupe. Les limites de l’étude sont explicitées (voir article source).

→ Études centrées sur le vocabulaire

1/ Storkel et al. (2017) :

Échantillon : 27 enfants de maternelle (68 mois en moyenne), répartis aléatoirement en 4 groupes.

Cible : effet d’un nombre différent d’exposition sur l’apprentissage des mots (vocabulaire expressif).

Condition : 12,24,36,ou 48 expositions au traitement.

Résultats : exprimés en pourcentage correspondant au degré auquel les participants ont répondu avec succès à la tâche. 36 expositions (86%) > 48 exp (71%)>12-24 exp (60 et 63%).

Le groupe avec 36 expositions présente les meilleurs résultats avec 86% de réussite, le groupe avec 12 ou 24 expositions présentent des résultats nettement moins bons avec 60 et 63 % de réussite, enfin, le groupe avec 48 expositions présente des résultats intermédiaires avec 71% de réussite.

2/ Aguilar, Plante, Sandoval (2018) :

Echantillon : 18 enfants TDL entre 4 ans 4 et 5 ans 9.

Cible : effet de variabilité des stimuli visuels sur le vocabulaire expressif, spécifiquement les noms.

Conditions : répartition aléatoire en 2 groupes devant apprendre 8 nouveaux mots sur 3 séances avec /sans variabilité des stimuli.

Résultats : aucune différence entre les deux groupes.

3/ Bellon Harn (2012) :

Echantillon : pas d’information sur le nombre de sujets mais des enfants TDL âgés de 4 ans à 5 ans 3.

Cible : comparer une intervention concentrée à une intervention espacée portant sur les énoncés interprétatifs et la longueur moyenne des énoncés (LME).

Condition: répartition aléatoire en 2 groupes avec intervention concentrée : 20 min 4x/semaine pendant 6 semaines, et avec intervention espacée : 20 minutes 2 fois par semaine pendant 12 semaines.

Résultats : aucune différence entre les deux groupes sur la LME et les aspects sémantiques. Quelques erreurs méthodologiques sont explicitées.

4/ Storkel et al. (2019) :

Echantillon : 34 enfants avec diagnostic de TDL

Cible : évaluation du dosage/niveau d’intensité sur le vocabulaire avec mesure avant, pendant et après traitement.

Conditions : 3 niveaux d’intensité + un groupe contrôle, séance de 13 à 16 minutes.

• 4 expositions à un mot cible lors de lectures interactives répétées d’un livre (9 fois).
• 9 lectures interactives répétées d’un livre avec à chaque fois 4 expositions à un mot cible.
• 6 expositions à un mot cible dans chacune des 6 lectures interactives d’un livre.
• Les variables étaient une tâche de définition et de définition provisoire (évaluée pendant l‘intervention) et une tâche de dénomination

Résultats : Gains similaires dans toutes les variables dépendantes entre le pré et post traitement, avec une forte dégradation en cas d‘interruption. La limite majeure de l’étude repose sur la taille de l’échantillon.

Taille d’effet :

Sept des huit études ont indiqué l’ampleur de l’effet. 5 montraient des grandes tailles d’effet, 2 autres font état d’une faible taille d’effet.

Discussion :

→ Qualité de la recherche :

La qualité générale de la recherche des articles étudiés était uniformément élevée, avec des articles qualifiés de “convaincants” soit un niveau élevé de preuve selon l’ASHA.

Maintien dans le temps : 1 seul article mentionne le maintien des performances post traitement. Pour 3 autres, pas de maintien et 4 autres encore : cette information n’est pas mentionnée alors que les notions de maintien et de généralisation sont fondamentales et constituent l’objectif final du traitement.

→ Domaines linguistiques :

Seuls les domaines du vocabulaire et de la morphologie ont été étudiés (la syntaxe ne fait l’objet que d’une seule étude) étant probablement les plus pertinentes à étudier chez les patients TDL anglophones et les plus “faciles” à gérer en termes d’intensité (comparativement à la pragmatique ou la syntaxe). Toutefois, il est primordial de s’intéresser à d’autres composantes langagières notamment le discours narratif, la pragmatique et la compréhension écrite.

→ Intensité du traitement :

• Il ne semble pas prudent de préconiser un niveau d’intensité unique de traitement pour les différents domaines langagiers considérés d’une part, en raison de la rareté des études dans ce domaine qui nous prive pas d’une masse critique permettant de convertir la reproductibilité en pratique récurrente, et d’autre part, d’un manque d’harmonisation des variables dépendantes entre les études.
• D’après les résultats observés : une plus grande intensité de traitement ne rime pas forcément avec de meilleurs résultats.
• La morphologie semble plus sensible à l’intensité du traitement pour des enfants anglophones : cela signifierait qu’il est possible de réduire le temps de traitement sans perdre en efficacité.

→ Taille d’effet :

Pour tous les domaines à l’exception du vocabulaire : les fortes tailles d’effet étaient notées pour des traitements individuels, à fréquence élevée, avec une grande variabilité des stimuli et de l’approche. Ce constat n’est pas vrai lorsque que l’on traite du vocabulaire, ou en cas d’intervention spécifique associée (lecture interactive).

Conclusion :

Les recherches dans ce domaine n’en sont qu’à leurs balbutiements mais les conclusions préliminaires semblent affirmer que :

• Une grande variabilité des stimuli donne de meilleurs résultats pour la morphologie.
• Une plus grande exposition aux stimuli n’améliore pas nécessairement les performances pour les tâches de vocabulaire.
• Il semble y avoir une tendance concernant les effets de la variabilité des stimuli en tant qu’élément facilitateur dans les thérapies ciblant la syntaxe.
• De nouvelles études reproduisant les méthodologies abordées dans cet article et étendues à d’autres domaines langagiers faciliteraient la détermination des composants actifs du traitement ainsi que des doses thérapeutiques idéales en se focalisant sur le maintien, la généralisation et le transfert.