Comment créer les conditions favorables à un développement langagier précoce robuste pour tous ?

L’émergence du langage chez l’enfant est une réalisation clé du développement humain. Bien que ce processus soit généralement fluide, certains enfants rencontrent des obstacles, notamment ceux issus de milieux défavorisés. Il reste crucial d’identifier précocement les enfants à risque de développer un TDL, mais le processus reste complexe. La partie 1 de l’article référent, résumé sur la Happyneuron Academy, explorait les facteurs influençant le développement langagier et proposait un système de surveillance équitable. Cette seconde partie propose la conception d’un cadre de santé publique basé sur des preuves, combinant diverses interventions pour traiter les inégalités linguistiques en croisant données, théories et pratiques d’intervention. Il convient toutefois de préciser que les propositions exposées dans cet article sont réalisées en référence au système de santé anglo-saxon. Toutefois, des transpositions au système de santé français sont envisageables.

Publication d’origine : McKean, C., & Reilly, S. (2023). Creating the conditions for robust early language development for all : Part two : Evidence informed public health framework for child language in the early years. International Journal of Language & Communication Disorders, 58(6), 2242-2264.

D’où vient cet article ?

Cet article provient de la Happyneuron Academy, un espace personnalisé de Ressources, de Formations et de Partage d’expérience dédié aux orthophonistes !

Introduction

Le trouble développemental du langage (TDL) et les inégalités socioéconomiques

Les conditions socioéconomiques (CSE) influencent le développement linguistique des enfants, bien que le TDL ne soit pas directement causé par ces conditions. Il résulte d’une interaction entre les capacités biologiques de l’enfant et son environnement. Les enfants ayant des difficultés d’apprentissage linguistique nécessitent un environnement plus riche que ceux présentant des prédispositions biologiques ( plus de répétitions, plus de réactivité, plus de cohérence), une exigence difficile à satisfaire pour les familles défavorisées. Ces familles, souvent confrontées à l’insécurité financière et à l’insécurité du logement, au manque de temps à des moments clés du quotidien, ou à des fratries nombreuses, peinent à offrir des interactions qualitatives, aggravant ainsi les inégalités (Gray, 2003 ; Levickis et al., 2014, 2018, 2023).

Malgré une reconnaissance de ces inégalités dans le domaine de la santé, les interventions publiques restent souvent insuffisantes, pouvant même les aggraver. Seuls 50 % des enfants de moins de 5 ans avec des compétences linguistiques faibles reçoivent l’aide adéquate, situation exacerbée par la pauvreté (Skeat et al., 2010 ; Norbury et al., 2016). Les familles défavorisées se heurtent à des services de soutien fragmentés et complexes, imposant aux parents la charge de coordonner les soins (Axford et al., 2015). Les interventions ciblant les interactions parentales sont cruciales, mais ces efforts sont plus difficiles pour les familles en difficulté, créant un fossé entre les enfants avantagés et les autres (Tracey et al., 2022).

Un cadre de santé publique pour les interventions préventives

Le TDL, répondant aux critères d’un problème de santé publique, nécessite des interventions adaptées (Law et al., 2013). La santé publique englobe un large éventail de services et systèmes nécessitant une coordination pour être efficace.

La prévention en santé publique se décline en trois niveaux : primaire, secondaire et tertiaire. La prévention primaire vise à réduire l’incidence d’une maladie au sein de la population générale, la prévention secondaire cible des sous-groupes à risque, et la prévention tertiaire cherche à atténuer les conséquences des maladies chroniques.

Un cadre de santé publique pour garantir un développement langagier précoce dans la petite enfance

Le développement du langage dans la petite enfance est essentiel pour la santé, l’éducation, l’emploi et le bien-être futurs. Des interventions précoces sont cruciales pour maximiser l’efficacité de ce développement. Un cadre de santé publique doit garantir que ces interventions bénéficient équitablement à tous les enfants et abordent les causes sous-jacentes des troubles linguistiques.

L’article référent propose un cadre de santé publique dédié à l’intervention précoce sur le développement langagier de l’enfant, en détaillant :

• ses composantes essentielles,
• les interventions préventives fondées sur des preuves,
• les qualités cruciales pour une mise en œuvre réussie.

Les composantes de ce cadre de santé publique

Afin de garantir des résultats optimaux chez les enfants de 0 à 4 ans, une approche intégrée combinant des interventions à tous les niveaux de prévention est nécessaire. Chaque type de prévention, isolément, ne suffit pas : les interventions universelles risquent d’accentuer les inégalités en ne touchant que ceux disposant des ressources les plus importantes, les interventions sélectives peuvent mal évaluer les besoins et mal identifier les individus exprimant des besoins, et, de la même façon, les interventions ciblées peuvent sous-identifier des enfants en difficulté en raison de l’instabilité du développement langagier (cf : voir article concernant la partie 1 sur la Happyneuron Academy). Les interventions tertiaires, bien que cruciales, risquent de ne pas corriger ces inégalités et de manquer l’opportunité d’agir en amont des difficultés langagières.

Une mosaïque d’interventions préventives et de surveillance du développement

Ce cadre de santé publique doit proposer une approche globale pour tous les enfants de 0 à 4 ans incluant une prévention primaire qui sensibilise les parents à l’importance du développement linguistique et son soutien au quotidien, appuyée par une surveillance régulière à des étapes clés de la petite enfance (12 mois, 24-30 mois, 3 et 4 ans). Cela passe par des campagnes d’information massives et un suivi des trajectoires linguistiques par différents professionnels de santé.

La prévention secondaire doit cibler les enfants socialement défavorisés. Elle nécessite une formation continue des équipes ainsi qu’un soutien financier stable. L’analyse des données locales doit être au cœur du projet permettant ainsi de mieux allouer les ressources là où les risques sont concentrés, d’anticiper les difficultés et de cibler les services à proposer à la lumières de ces données.

Enfin, la prévention tertiaire doit s’adresser aux enfants présentant des difficultés linguistiques sévères, ou des comorbidités. Elle doit proposer des critères clairs et simplifiés d’orientation vers des services spécialisés, et connus de l’ensemble du personnel du secteur de la petite enfance pour prévenir les conséquences socio-émotionnelles et comportementales d’un faible niveau de langage.

Interventions préventives fondées sur des données probantes

Pour que le modèle de santé publique décrit soit valable et efficace, des interventions validées sont nécessaires à chaque niveau de prévention. Les interventions primaires et secondaires qui se sont révélées efficaces sont organisées en quatre sous-types, ciblant différentes tranches d’âge et impliquant parents et éducateurs :

• La fourniture de ressources spécifiques telles que les jouets et les livres (pour les enfants de 0 à 30 mois)
• Les interactions adulte-enfant et la lecture dialogique (de 10 mois à 3 ans, pour plus d’explication, cliquer ici ) : focalisée sur la répétition, la reformulation, le renforcement des tentatives de communication de l’enfant en variant les contextes d’échange (jeu libre ou dirigé, routines, lecture partagée) et les interlocuteurs (parents, éducateurs …)
• L’instruction directe (pour les enfants de 3 à 5 ans), souvent combinée aux précédentes, axée sur l’apprentissage du vocabulaire, la compréhension, les structures narratives et discursives.

Les interventions tertiaires restent peu évaluées, avec un niveau de preuves limité.

Le manque de données sur les enfants de 0 à 4 ans souligne un besoin crucial de recherche pour atténuer les conséquences fonctionnelles des troubles du langage.

Qualités essentielles d’un cadre de santé publique pour une mise en œuvre réussie

Les interventions précoces sont efficaces, mais leur mise en œuvre dans le monde réel est complexe (Greenwood et al., 2019). Les acteurs menant les interventions, le dosage de ces dernières, et la population bénéficiaire cible sont autant de facteurs à considérer pour garantir leur efficacité. Elles nécessitent une adaptation aux contextes spécifiques et doivent être soutenues par des actions continues pour atténuer les risques, puisque ceux-ci, qu’ils soient biologiques ou socio-économiques, perdurent tout au long de la vie. Une mise en œuvre réussie doit être probabiliste, proportionnée, évolutive, durable et co-conçue.

Une approche probabiliste

Cette approche vise à obtenir une couverture de la population au fil du temps, avec des interventions systématiques et répétées pour s’assurer que tous les enfants reçoivent un certain niveau d’aide. Une approche systémique globale est nécessaire pour relier surveillance et intervention, en suivant les enfants dans le temps pour intensifier l’intervention si nécessaire. L’utilisation des données locales permet de cibler les zones à risque. Il demeure indispensable de s’assurer que les interventions conçues restent bénéfiques sans causer de préjudices, et notamment qu’elles n’accroissent pas l’anxiété ou la stigmatisation des enfants qui n’en avaient finalement pas besoin.

Dans le cadre du TDL, il est essentiel de procéder à des évaluations économiques afin de s’assurer que les coûts d’un excès de services (comme cela est parfois le cas dans de multiples domaines de santé publique où les interventions individuelles peuvent être sur ou sous-dimensionnées) sont compensés par les bénéfices de garantir un soutien à tous les enfants qui en ont besoin.

Une approche proportionnée :

Gascoigne (2021) affirme que les services d’orthophonie doivent viser l’équité des résultats plutôt que l’égalité des moyens, alignée avec le concept “d’universalisme proportionné” décrit par Michael Marmot. Cela implique une fourniture universelle de services, avec une intensité adaptée aux besoins individuels. Toutefois, la mise en œuvre d’une approche proportionnée, bien que séduisante, présente des défis, notamment le risque de stigmatisation des familles ciblées.

Des recherches récentes cherchent à concevoir des interventions de langage acceptables, réalisables et équitables, adaptées aux besoins spécifiques des familles notamment en termes d’intensité. Une intervention proportionnée doit engager les familles mais également être soutenue par des politiques sociales visant à réduire les inégalités, en s’assurant que toutes les familles disposent des ressources nécessaires pour offrir un environnement d’apprentissage optimal sans les accabler de la responsabilité exclusive de ce changement.

Une approche développementale et durable

Pour qu’une approche de santé publique soit efficace, elle doit être développementale et soutenue. Cela implique une surveillance évolutive de l’enfant (impliquant une juste interprétation des scores obtenus), et un ajustement du soutien en fonction de son développement et de ses besoins (de la simple guidance dans les interactions parent-enfant à la prise en soin orthophonique ciblée). L’idée d’« empilement » des interventions, combinant des interventions successives ou simultanées, est également explorée pour maximiser les effets cumulés. Même des interventions aux effets modestes peuvent avoir un impact significatif sur le développement langagier d’un jeune enfant.

Une approche co-conçue

Les interventions doivent être adaptées aux spécificités des familles, des services locaux et des compétences des intervenants. Certaines interventions, comme la promotion des interactions parent-enfant par exemple, fonctionnent mieux dans les familles favorisées (Mol et al.2008). La co-conception d’interventions permet de surmonter ces obstacles en collaborant avec les parents pour créer des solutions adaptées et personnalisées. La transposition des interventions efficaces dans des contextes réels pose des défis, notamment liés aux contraintes de temps, aux compétences des intervenants et parfois aux conditions de travail des éducateurs/professionnels de la petite enfance (Bleses et al., 2018 ; Mol et al., 2009). Une collaboration étroite avec les parties prenantes est nécessaire pour assurer une mise en œuvre durable et équitable soutenue par les théories de la science de l’implémentation.

Développer des structures dédiées au sein même du système pour mettre place ce cadre de santé publique

Une approche locale

Face à la complexité de l’intégration de ce modèle de santé publique garantissant un développement langagier équitable et robuste, il semble essentiel d’adopter une approche basée sur le lieu/la zone locale/ la communauté et donc d’adapter les stratégies aux spécificités locales, en tenant compte des ressources disponibles et des particularités géographiques et sociales.

Néanmoins, les variations constantes dans les politiques de financement et les priorités de santé, ainsi que les inégalités d’accès aux services (comme le manque de professionnels ou les déserts médicaux) compliquent cette tâche. Certains pays adoptent des modèles médicaux traditionnels, tandis que d’autres privilégient des systèmes de prévention et de surveillance universels.

Orthophonie et santé publique

Un élément clé de cette nouvelle approche basée sur le lieu est la création d’un poste d’orthophoniste spécialisé en santé publique dans chaque zone locale. Ce spécialiste serait responsable de faire du développement langagier une priorité, de coordonner les efforts locaux, et d’assurer la cohérence du modèle de santé publique basé sur des données locales.

ndlr : Si l’article référent s’inspire du système de santé anglo-saxon, des parallèles peuvent être faits avec le système des PCO mis en place en France. Ces plateformes (Plateforme de coordination et d’orientation) s’adressent aux enfants de 0 à 6 ans pour lesquels les professionnels de la petite enfance, les parents ou le médecin constatent des écarts inhabituels dans le développement. La PCO a pour objectif de mettre en œuvre un parcours coordonné de bilans et d’interventions précoces durant 24 mois (pour en savoir plus, cliquer ici ).

Une hypothèse fondamentale à cette proposition est que les services actuels d’orthophonie et les services pour la petite enfance visant à garantir un développement langagier robuste ne parviennent pas à atteindre l’ensemble des personnes en ayant besoin, constatation désormais appuyée par de nombreux rapports (Action for Children, 2021 ; Morgan et al., 2016 ; Norbury et al., 2016 ; Skeat et al., 2014).

Les objectifs principaux de cet orthophoniste spécialisé en santé publique impliquent de :

• Coordonner les efforts : Regrouper les ressources et promouvoir le développement du langage comme priorité en santé et bien-être, en mettant l’accent sur l’équité.
• Analyser les données : Identifier les données disponibles, les lacunes et surveiller le développement précoce du langage afin de repérer les sous-groupes à risque.
• Développer des méthodes de collecte : Créer des méthodes pour le partage et la collecte de données afin de cibler les interventions basées sur des preuves.
• Collaborer avec les analystes de données : Évaluer le nombre et les caractéristiques des enfants à risque, les populations à risque environnemental élevé, l’accessibilité des services, et les progrès au fil du temps.
• Maintenir les connaissances et la formation : Se tenir informé des méthodes efficaces et créer des opportunités de formation continue intersectorielle.
• Représenter le langage dans les comités stratégiques : Orienter les stratégies, éliminer les barrières sectorielles, et exploiter les capacités sous-utilisées.
• Plaider pour des ressources : Identifier les besoins en ressources supplémentaires et les défendre auprès des décideurs.
• Collaborer avec les parties prenantes : Concevoir des méthodes d’implémentation des interventions avec les familles, les professionnels, et les communautés pour surmonter les obstacles.
• Intégrer l’évaluation dans les services : Concevoir des méthodes d’évaluation des services, y compris les analyses coûts-bénéfices et les résultats pour les enfants et les familles.
• Améliorer continuellement : Utiliser des systèmes d’évaluation pour permettre une amélioration continue des services.

Quels processus sont nécessaires pour l’adoption et l’intégration de ce cadre de santé publique ?

La mise en œuvre de ce modèle de santé, basée sur le lieu, nécessite la mise en place d’indicateurs de réussites, spécifiques à chaque communauté, tenant compte de la démographie, de la portée existante des services (accès aux services), des ressources disponibles, des relations entre les parties prenantes, et des structures de gouvernance.

Pour adopter et intégrer ce modèle, six étapes clés sont recommandées (voir article référent pour les détails) :

1- Comprendre les caractéristiques démographiques : analyser la population infantile locale pour adapter les interventions.

2- Cartographier les services existants : identifier les besoins non couverts et déterminer les mesures complémentaires nécessaires.

3-Cartographier les ressources et les parties prenantes : évaluer et améliorer l’accès et la qualité des services par des interventions co-conçues.

4- Intégrer les informations collectées : identifier les lacunes et déterminer les priorités pour les interventions.

5- Fixer des objectifs : développer des stratégies pour atteindre ces objectifs à court et moyen terme.

6- Utiliser une base de données : suivre, évaluer et améliorer continuellement les résultats des interventions.

Indicateurs de réussite de l’implémentation de ce modèle

Un indicateur de réussite général, qui pourrait être l’augmentation du nombre d’enfants ayant un niveau de langage conforme à leur âge lors de l’entrée à l’école est possible mais reste insuffisant. Il convient de définir des indicateurs de réussite à court et moyen termes. Un indicateur à court terme majeur est la « portée », définie par la prévention primaire, secondaire ou tertiaire, et mesurée en fonction des progrès incrémentaux dans le développement linguistique.

D’autres mesures d’impact doivent également être étudiées incluant le nombre de parties prenantes formées, le nombre de parents impliqués, et l’engagement des parties prenantes, tandis que les indicateurs à moyen et long terme se focaliseront sur l’amélioration des résultats linguistiques des enfants.

Conséquences pour les futures recherches et conclusion

Les auteurs insistent donc sur la nécessité d’adopter une approche plus inclusive et communautaire pour l’évaluation et la mise en œuvre des interventions précoces visant à favoriser le développement du langage chez les jeunes enfants. L’usage exclusif des essais contrôlés randomisés (ECR) pour évaluer ces interventions est critiqué, soulignant les limites de ces méthodes traditionnelles. Les ECR incluent rarement des enfants de moins de trois ans, ciblent souvent des populations favorisées et souffrent d’un taux d’attrition élevé parmi les familles défavorisées. Ces lacunes compromettent la représentativité des résultats et limitent leur application aux populations les plus vulnérables. Avec une évaluation plus adaptée au contexte local, les interventions seraient plus alignées sur les besoins spécifiques des communautés, et seraient donc plus complètes et fidèles sans compromettre la rigueur scientifique si elles sont bien encadrées.

En conclusion, l’article soutient que pour améliorer les résultats en matière de développement langagier chez les jeunes enfants, il est crucial de s’éloigner des méthodes d’évaluation traditionnelles en faveur d’approches plus inclusives et communautaires. Cela implique non seulement un changement de perspective dans l’évaluation, mais aussi la création de nouvelles structures et de nouvelles fonctions au sein du système de santé publique pour soutenir ces initiatives à long terme. Le concept clé consiste donc en la création de poste d’orthophonistes en santé publique dédiés au développement du langage dans chaque communauté, agissant comme des facilitateurs pour s’assurer que les interventions sont à la fois préventives, équitables et basées sur les données probantes, répondant ainsi aux besoins des enfants dès les premiers stades critiques de leur développement.

Sources :

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Gascoigne, M. (2021) Equity for all : Children’s speech and language therapy services in Scotland. Better Communication CIC & Scottish Government

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• Tracey, L., Bowyer-Crane, C., Bonetti, S., Nielsen, D., D’apice, K. & Compton, S. (2022) The impact of the Covid-19 pandemic on children’s socio-emotional wellbeing and attainment during the Reception Year.